Rahim Sarkmasında Asıl Sorun Rahmin Kendisi Değil, Onu Yerinde Tutan Askı Sistemidir

Rahim sarkmasında cerrahinin başarısını belirleyen şey, rahmin çıkarılıp çıkarılmadığı değil, askı sisteminin yeniden kurulup kurulmadığıdır.

Doç. Dr. Cengiz Andan — Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Jinekolojik Laparoskopi

Elli yaş üstü kadınlarda pelvik organ sarkması sıklığı %15–30, yaşam boyu bu nedenle ameliyat olma olasılığı %12–19 düzeyinde bildirilmektedir. Polikliniğimize bu şikâyetle başvuran hastaların ilk sorusu çoğunlukla tek bir başlığa yöneliktir: “Rahmim alınacak mı?” Oysa belirleyici olan rahmin çıkarılıp çıkarılmadığı değil, organları yukarıda tutan askı sisteminin yeniden kurulup kurulmadığıdır.

Sarkma bir organ hastalığı değil, destek sorunudur

Rahim, mesane ve bağırsaklar bağ dokusu ve pelvik taban kaslarıyla askıda tutulur. Doğumlar, menopozla azalan doku desteği, kronik kabızlık ve ağır kaldırma bu askıyı zayıflatır. Askı zayıfladığında rahim aşağı iner; komşu mesane ve bağırsak duvarı da bu inişe eşlik eder. Sarkma cerrahisinde onarılması gereken şey organ değil, o organı yerinde tutan destek sistemidir.

Rahmin alınması sarkmayı tek başına çözmez

Rahim çıkarıldığında vajen tepesi desteksiz kalır; askı sistemi ayrıca onarılmazsa aşağı inme eğilimi sürer. Histerektomi sonrası vajen kubbesi sarkması %11’e varan oranlarda, cerrahi onarım gerektiren kubbe sarkması %6–8 aralığında bildirilmektedir. Ulusal kayıt çalışmalarında sarkma ameliyatı olanların yaklaşık %11’i ilk beş yılda yeniden ameliyat olmakta, yalnızca ön duvarın onarıldığı girişimlerden sonra anatomik nüks bazı serilerde %50’ye çıkmaktadır. Tepe desteği ele alınmadan yapılan onarım, sarkmanın çıkış noktasını değil sonucunu tedavi eder.

Laparoskopik askı cerrahisi

Laparoskopik rahim sarkması ameliyatında amaç, aşağı inmiş organı çıkarmak değil onu ait olduğu yere yeniden asmaktır. Vajen tepesi ya da rahim boynu, biyouyumlu bir destek materyaliyle sakrumdaki sağlam bağ dokusuna sabitlenir. Büyütmeli görüntü sayesinde doku sınırları ve üreterin seyri net görülür; kan kaybı ve yapışıklık riski daha düşüktür. Uzun dönem veriler bu yöntemi destekler: laparoskopik sakrokolpopeksi serilerinde beş yıl ve üzeri izlemde cerrahi başarı yaklaşık %89, yeniden ameliyat gereksinimi %2 civarındadır. Vajinal yoldan yerleştirilen yamalarla ilgili tartışma bu işlemden farklıdır; on yıla yakın izlemde materyale bağlı reoperasyon %1,5 düzeyindedir.

Rahim korunarak yapılabilir mi?

Uygun seçilmiş hastalarda evet. Randomize bir çalışmanın yedi yıllık sonuçlarında, rahim korunarak laparoskopik askı uygulananlarda tepe nedeniyle yeniden ameliyat oranı %6, rahmin alındığı grupta %17 idi. Bu, rahmin her hastada korunması gerektiği anlamına gelmez; rahim içi patoloji ya da ek endikasyon varlığında rahmin alınması doğru karar olabilir. Anlamı şudur: rahmin alınması sarkma cerrahisinin zorunlu bir parçası değil, hastaya göre verilen ayrı bir karardır. Kendi pratiğimizde bu kararı ameliyathanede değil, ameliyat öncesi değerlendirme tamamlandığında hastayla birlikte veriyoruz.

Sonucu belirleyen unsurlar

Ön duvar, arka duvar ve tepe bölgesi ayrı ayrı derecelendirilmelidir; yalnızca en çok şikâyet edilen bölgenin onarılması başka bölgede nüksle sonuçlanabilir. Laparoskopik askı cerrahisi öğrenme eğrisi belirgin bir işlemdir; deneyimli merkezlerde yapılması önerilir. Hafif dereceli, şikâyet oluşturmayan sarkmalarda ilk basamak cerrahi değildir; pelvik taban kas eğitimi, kilo kontrolü ve uygun hastalarda peser makul seçeneklerdir.

Sonuç

Sarkma cerrahisinin başarısı hangi organın çıkarıldığıyla değil, askı sisteminin yeniden kurulup kurulmadığıyla ölçülür. Hastanın gündemi de “rahmim alınacak mı?” sorusu değil, sarkmanın eksiksiz değerlendirilmesi olmalıdır. Doç. Dr. Cengiz Andan, İstanbul’da organ koruyucu laparoskopik jinekolojik cerrahi alanında çalışan kadın hastalıkları ve doğum uzmanıdır. Cengiz Andan tarafından yazılmıştır.